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2016年淮南市城镇居民基本医疗保险实施办法
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为贯彻落实《安徽省人民政府关于2016年实施33项民生工程的通知》(皖政〔2016〕25号)精神,结合《淮南市城镇居民基本医疗保险实施办法》(淮府办[2009]44号)等有关规定,特制定2016年我市城镇居民基本医疗保险实施办法。

一、目标任务和基本原则

(一)目标任务

坚持以人为本,着眼于促进社会公平,完善基本医疗保障体系,对我市未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的非从业城镇居民的基本医疗保险进行制度安排。

2016年我市城镇居民医保参保目标任务为参保率达到96%以上,人均缴费标准达到120元(包含在校大学生),具体人数暂定为 67万人,基本实现应保尽保;基本医疗保险政策范围内住院费用支付比例达到75%以上;住院医疗费用实际报销(兜底报销)比例不低于35%。

(二)基本原则

1.医保基金坚持以收定支,收支平衡,略有结余原则。

2.属地管理原则。筹资水平、保障标准要与我市经济发展水平和各方面承受能力相适应。

3.大病和门诊统筹相结合的原则。以住院费用统筹为主,兼顾门诊特殊病、普通门诊费用统筹和大病补充保险等。

4.权利与义务相对应的原则。资金主要来源于各级财政补助和个人缴费,实行费用分担机制。

5.统筹安排的原则。做好城镇居民基本医疗保险与大病保险、城乡各类医疗保障制度的衔接。

二、覆盖范围、筹资标准和保障水平

(一)覆盖范围

除应参加职工基本医疗保险人员以外的其他所有城镇居民,都可参加城镇居民基本医疗保险。进城务工人员、城镇灵活就业人员在城镇无稳定劳动关系参加城镇职工医保确有困难的,可按照规定参加城镇居民医疗保险。

各县区要结合全民参保登记行动完善参保方式,掌握参保资源,做好城镇居民参保登记工作,努力做到应保尽保,避免重复参保。

(二)统筹层次

根据《关于实施城镇居民基本医疗保险市级统筹的意见》(皖人社发[2009]48号)和《印发淮南市城镇居民基本医疗保险市级统筹方案的通知》(淮府办[2009]105号),我市城镇居民基本医疗保险实行市级统筹制度。按照“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则,在全市范围内实现城镇居民基本医疗保险基金统收统支,实行统一参保时间和范围、统一缴费和筹资标准、统一医疗待遇、统一基金管理使用、统一管理经办流程和统一医保信息网络。

(三)资金筹集

实行以个人和家庭缴费为主、政府支持和社会捐助相结合的筹资机制。

具体缴费标准为:

1.个人缴费标准:

所有参保人员统一为每人每年120元(含在校大、中、小学生)。

2.参保人员中凡属城镇低保对象其个人缴费标准:

(1)城镇低保对象一律为每人每年60元;

(2)城镇低保对象中的“三无”人员免缴费。

3.城镇居民低收入家庭60周岁以上老年人个人缴费标准为每人每年60元。个人减免部分由市财政承担。

4.凡具有城镇户籍的残疾人员均免费属地参保。个人所免费用由市区财政承担。

5.有条件的用人单位可为其供养的职工家属参保给予适当补助。

6.财政补助标准:

按实际参保人数,2016年,城镇居民医保各级财政补助标准为每人每年420元,其中:中央财政补助240元,对寿县补助300元,省财政对市补助90元,对凤台县补助135元、对寿县补助105元,市级财政配套不低于90元,由市、区两级财政按5:5承担,凤台县财政配套不低于45元、寿县财政配套不低于15元。

7.新生儿统一实行“落地”参保的办法,按规定办理了参保登记缴费手续后,自出生之日起享受居民医保待遇,参保后涉及到的各级财政补助先由市财政统一补齐后,再按原财政资金补助渠道分担。

8.城镇居民基本医疗保险的补助经费纳入各级财政预算,并保证及时、足额到位。财政补贴资金直接划入同级财政专户。

(四)参保登记

1.符合参保条件的城镇居民,每年6月1日至8月31日为集中办理参保登记期限。持户口薄、居民身份证、当月享受低保的有效证件等相关材料,到户籍所在地的社区和乡镇劳动保障工作站办理参保登记手续。外来务工人员及其随行家属可在居住地社区办理参保登记手续。

2.各类学校在校生(包括幼儿园幼儿,中、小学校学生,职业高中、中专学生,技校学生),每年6月1日至9月30日由教育等相关部门组织整体办理参保登记手续。

在校大学生的参保时间为每年6月1日至10月15日,由其所在高校组织整体办理参保登记手续。

学校在为学生办理参保手续时,代收学生医疗保险费,为其开具专用票据。

3.城镇残疾人参保由市区残疾人联合会集中组织办理,参保时间为每年6月1日至8月31日。参保登记时,须交验身份证、户口簿、残疾证等有效证件,并提交复印件,同时填写《淮南市城镇居民医保参保人员申请表》。

市财政部门负责统一印制居民医疗保险费专用票据,市地税部门负责将居民医疗保险费专用票据统一发放到各个社区、学校及市残联等其他参保责任单位。

4.城镇居民缴纳的医保费由地税部门负责征收,具体按照省地税局、财政厅、省人社厅、民政厅、人民银行合肥中心支行联合下发的《关于城镇居民医疗保障费征收工作的紧急通知》(皖地税[2007]79号)的规定执行。

(五)保障待遇

1.淮南市城镇居民基本医疗保险不建个人账户,以提供住院、普通门诊及规定病种门诊治疗等的社会医疗保险制度。

2.参保人员在定点医疗机构住院治疗,每个参保年度内(与城镇职工基本医疗保险参保年度相一致,即自当年的12月1日至次年的11月30日为一个医保参保年度),应自付一定数额起付标准费用。首次起付标准为:社区医疗服务机构为200元,一级医院300元,二级医院400元,三级医院600元。本参保年度内第二、三次住院在原有基础上递减50元,自第四次住院起(含第四次),免收起付标准。

超出起付标准以上符合报销范围的住院医疗费,按社区医疗服务机构、一、二、三级医院,基金分别按85%、80%、75%、70%的比例支付。

建立城镇居民连续参保缴费的激励机制。城镇居民连续参保缴费每满三年其住院的医疗费用基金支付比例提高二个百分点,累加计算最高不超过十个百分点。

3.参保人员患有门诊规定病种在门诊治疗的,一个参保年度内视为一次住院。先自付500元(不含精神病)起付标准费用,每个病种在规定数额内,按一定比例进行报销。

4.住院分娩实行定额补助。连续二年(含二年)以上参保的女性生育且符合国家计划生育政策的,在定点医疗机构正常分娩的每次补助300元,剖宫产每次补助500元。产后并发症住院治疗按城镇居民基本医疗保险住院比例予以报销。

5.建立普通门诊资金统筹和普通门诊费用报销补偿制度。

(1)按实际参保居民人数(不含在校大学生),以每人每年50元的标准进行统筹,居民个人不另缴费。

(2)参保居民须到其户籍所在地或经常居住地的一家定点社区医疗服务机构看普通门诊,其费用每次基金按50%给予报销补偿,单次封顶线为30元,单次门诊医疗费用控制在60元以内(同一天只限一次)。在一个参保年度内,累计基金最高报销补偿限额为每人每年300元。普通门诊报销补偿费用由定点社区医疗服务机构即时与就诊病人结算。

(3)普通门诊费用实行“总量控制,据实结算,超支分担”原则,由医保经办机构与居民医保普通门诊定点医疗机构按月进行结算。

6.一个医保结算年度内,每位参保人员符合规定的医疗费用统筹基金最高支付3万元(包括3万元),年度最高报销限额为每人每年20万元。商业保险公司起赔额3万元以上-10万元(含10万元):商业公司赔付80%,个人自付20%;10万元以上-20万元(含20万元):商业保险公司赔付85%,个人自付15%。

7.为解决18周岁以下(含18周岁)城镇居民和在校学生(包括在校大学生)意外伤害产生的门、急诊医疗费用负担,建立18周岁以下城镇居民和在校学生意外伤害保险。医疗保险经办机构作为总投保人,为本市18周岁以下城镇居民和在校学生集体向通过公开招标确定的商业保险公司投保。

8.确保待遇水平。根据筹资水平提高和基金结余情况,适当提高基金支付比例和最高支付限额,确保城镇居民基本医疗保险政策范围内住院费用支付比例达到75%以上,其中在基层医疗卫生机构就医政策范围内住院费用支付比例达到80%以上,住院及门诊特殊病的医疗费用实际报销(兜底报销)比例不低于35%,城镇居民医保政策范围内基金最高支付限额达到我市城镇居民年人均可支配收入的6倍以上。

9.不断完善大病保险制度。

为进一步减轻大病患者的医疗费用负担,在我市城镇居民医保已建立大额医疗救助保险的基础上,2013年建立了城镇居民大病保险制度,今年又对城镇居民大病保险制度进行了进一步修订完善。

一个保险年度内个人负担合规医疗费用累计超过大病保险起付标准的部分,大病保险分类别按比例支付。大病保险起付标准依次从“三个目录”内的自付费用、《药品目录》外的合规药品费用中计算。

(1)超过大病保险起付标准的符合“三个目录”规定的医疗费用,由大病保险资金按50%—80%的比例支付(具体分段支付比例见下表)。

起付标准以上(元)

分段支付比例

0—20000(含)

50%

20000—100000(含)

60%

100000—200000(含)

70%

200000以上

80%

(2)超过大病保险起付标准的《药品目录》外的合规药品费用,由大病保险资金按50%的比例支付。

(3)一个保险年度内办理2次及2次以上大病保险支付的参保人员,其起付标准只计算一次。

三、医疗保险管理

(一)基金管理与监督

1.城镇居民基本医疗保险基金纳入财政专户存储,实行收支两条线管理,单独建帐,独立核算,专项用于城镇居民基本医疗保险。

2.市社会保险经办机构建立健全内部监管制度,加强基金收支管理,并接受市审计、财政、人社等行政主管部门的监督检查。

3.设立由政府有关部门、人大代表、政协委员、社区、医疗机构、参保人员代表和有关专家参加的城镇居民基本医疗保险基金监督组织。社会保险经办机构定期报告城镇居民基本医疗保险基金收支情况。

(二)医疗服务管理

参照城镇职工基本医疗保险医疗服务管理的有关规定,结合城镇居民医保实际情况,完善居民医疗保险医疗服务管理的相关政策,合理确定城镇居民医疗服务范围;加强和完善医疗服务协议管理,严格规范协议机构的服务行为。

(三)实行付费方式改革

认真组织实施《淮南市城镇基本医疗保险付费方式改革暂行办法》(淮府[2013]72号),结合淮南实际,进一步健全基金预算制度,全面落实医疗保险付费总额控制,积极推行和完善按病种付费、按人头付费等多种医保付费方式。通过支付方式改革,切实减少基金支出风险和减轻参保患者医疗费用负担。

四、组织领导和工作要求

(一)加强领导,健全制度。继续强化对实施城镇居民基本医疗保险这项“民生工程”重要性的认识,切实增强工作的大局观和责任感,加强组织领导,强化部门配合,建立健全目标责任、定期调度、跟踪督查、考核考评等相关制度,协调解决工作中出现的问题。

(二)密切配合,协同推进。市人力资源和社会保障部门主管城镇居民基本医疗保险工作,负责组织实施和指导协调;各县区人民政府负责辖区城镇居民基本医疗保险参保登记工作;市教育部门负责在校学生参保登记;各高校和市残联分别做好在校大学生和城镇残疾人的参保登记工作;市财政部门做好财政补助资金的预算安排,确保资金按时足额拨付到位;市地税部门确保城镇居民参保费用按时足额征收;市卫生部门为参保人员提供质优价廉的服务;市审计部门负责对基金收支和管理情况进行审计,定期对医疗保障基金收支和管理情况进行审计;市民政部门负责低保人员的身份认定和城镇居民低收入家庭60周岁以上老年人的身份认定,做好困难家庭医疗救助衔接;市发改委、监察、物价、食品药品监管部门,按照各自的工作职责,协助做好城镇居民基本医疗保险工作。

(三)深入宣传,浓厚氛围。坚持正确的舆论导向,继续强化居民医保民生工程宣传,在充分利用广播、电视、报纸、网站、横幅标语等宣传的同时,充分发挥街道社区、学校、医疗机构、经办机构等宣传主阵地的作用,全面宣传城镇居民基本医疗保险政策内容、参保和就医结算程序、典型案例及实施成效等,增强宣传的针对性,提高宣传的有效性,积极引导广大居民参保续保,进一步提高城镇居民医保知晓度和满意度。

(四)抓好基础,强化落实。进一步做好基础工作,明确专人负责,按要求做好月度报送工作,加强信息上报工作,进一步畅通省市、县(区)间的情况和信息交流渠道。通过报表、信息、现场召开调度会等多种形式,及时总结做法,解决难题,推动参保,确保全面完成今年城镇居民医保67万人参保目标任务。

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